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玻璃體切除聯合手術治療糖尿病性視網膜病變臨床觀察
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晉城市眼科醫院 韋裕才 薛琴芹 張莉
[摘要] 目的 觀察玻璃體切除聯合手術治療糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy ,DR）的治療效果。方法 回顧性分析 2010年2月至2013年2月期間在我院行玻璃體切除聯合手術的 71例（82只眼）。病例分為3組：第1組為單純玻璃體出血，第2組為玻璃體出血合并局限性視網膜脫離未累及黃斑，第3組視網膜脫離累及黃斑。全部病例術中完成視網膜光凝，術中術畢玻璃體腔內注射曲安奈得（T A）,對合并白內障影響手術視野的患者術中行超聲乳化白內障摘除術，對各組術前術后最佳矯正視力進行統計學分析，對各組保留晶狀體與摘除晶狀體眼部并發癥情況進行統計學分析。結果 各組術后最佳矯正視力改善率：第1組78.26%；第2組80.77%；第3組42.42%。第1組與第2組 （ X2=0.047 P=0.828）差異無統計學意義；第1組與第3組 （X2=7.108 P=0.008）；第2組與第3組 （X2=8.861 P=0.003），差異均有統計學意義。各組保留晶狀體與摘除晶狀體發生并發癥的情況（X2=3.634 P=0.057） 差異無統計學意義。各組之間并發癥的情況（X2=11.820 P=0.003）差異有統計學意義。第1組與第2組 （X2=7.580 P=0.006）；第1組與第3組 （X2=11.269 P=0.001）差異均有統計學意義；第2組與第3組 （ X2=0.336 P=0.562）差異無統計學意義。各組之間保留晶狀體發生并發癥情況（X2=6.002 P=0.056）；各組之間摘除晶狀體發生并發癥情況（X2=5.274 P=0.072）差異均無統計學意義。結論 在黃斑未明顯受累時，術后視力恢復理想，并發癥發生率低，摘除晶狀體不影響治療效果，聯合手術安全可靠。
【關鍵詞】 糖尿病性視網膜病變 玻璃體視網膜手術 并發癥
Pars plana vitrectomy combined surgery treatment diabetic retiaopathy clinical observation
WEI Yu cai XUE Qin qin ZHANG Li .Jin cheng eye hospital Jin cheng .048000 China
[Abstract ] Objectire To observe out comes of lens extraction during the combined surgery for diabetin retinopathy (DR). Methods 82 eyes from 71 cases extraction combined suryery at our hospital from February 2010 to February 2013 Divide these cases into 3 groups .the first group is just vireons hemorrhage , The second is vireous hemorrhage combing macular retinal detachment is not affected , Thethirds is retinal detachment involing macula .All of these cases auomplished, retinal photo coagulation during the surgery ,During and after the surgery, it was allocated into the IVTA gyoup received an intravitreal ,For the patient who was impact on the merger of cataract surgical field. During phacoemulsifica tion statistical anlysis the best corrected visnal acuity before and after operation of these groups .And statistial anlysis keep the lens and remore the lens eye complications of all groups . Results groups of the posto peratine best corrected visnal acnity period for the 3groups were 78.26% , 80.77% and 42.42%.Between the first and second groups (X2=0.04 P=0.828)were no significant difference .Between the second and tnird groups （X2=8.861 P=0.003）with statistical significaue ,tachretained lens and remove the lens of complications ( X2 = 3.634 P = 0.057） were no significant diference. The sithation of the complicationa between groups （X2 = 11.820 P = 0.003）with statistical significaue.There was statistical significaue between the first group and the second group （X2=7.580 P=0.006） the first group and third group （X2=11.269 P=0.001）There was not statistical significaue betneet the second and third group （ X2 = 0.336 P = 0.562） keep lens condition complications between groups （X2=6.002 P=0.056）,remove the lens between groups in case complication （X2=5.274 P=0.072）without statistical significance .Conclusions In macular involvement obviously ideal low inciclence of complications postperatire visual acuity was removed the lens does not affect the treatment effect,joint operation safe and reliable.
【Key words】Diabetic Vitreoretinal surgery Complications
糖尿病性視網膜病變（DR）是糖尿病最常見和最嚴重的微血管并發癥之一，是一種不可逆的至盲性眼病。采取不失時機的、適當的手術措施可有效降低DR的至盲率[1]，我們對2010年2月至2013年2月在我院行玻璃體切除聯合手術的71例DR患者82只眼的病歷資料進行回顧性分析如下：
資料和方法
1.一般資料：選擇2010年2月至2013年2月我院收治的DR患者71例（82眼），其中男32例（35眼），女39例（47眼）；年齡18-72歲，平均年齡（51 ±7.6）歲；糖尿病病程5-19年，平均（10.3±3.4）年；術前最佳矯正視力眼前手動至0.2。根據中華醫學會眼科學分會眼病學組制定的DR分期標準，結合術前B型超聲波檢查及術中眼的情況等分為3組：第一組單純玻璃體出血21例（23眼）；第2組 玻璃體出血合并局限性視網膜脫離未累及黃斑23例（26眼），第3組視網膜脫離累及黃斑27例（33眼）。采用國際標準視力表統計術前術后最佳矯正視力。視力改善判斷標準為：①術后較術前最佳矯正視力提高1行以上，②術前視力在眼前手動或數指，術后最佳矯正視力在0.04以上。采用X2檢驗對數據進行統計學分析，P< 0.05為有統計學意義。
2 . 術前準備 :全身情況穩定，空腹血糖控制在8.0mmol/l以下，糖化血紅蛋白6-9mmol/L之間，血壓控制在140/90mmHg。術前2-3天給予口服或靜脈滴注抗生素，眼局部使用抗生素滴眼液及非甾體抗炎藥物滴眼液。所有患者均進行矯正視力、裂隙燈檢查、眼部B超、散瞳眼底檢查等檢查。
3 . 治療方法: 對于部分合并白內障影響手術視野的患者，先經角鞏膜緣后1mm切口進行超聲乳化白內障摘除術，均保留完整的晶狀體后囊膜，需植入人工晶狀體者，待關閉鞏膜切口后，經角鞏膜切口植入到晶狀體囊袋內。然后所有患者采用20G標準的經睫狀體平坦部三通道玻璃體切除術，清除玻璃體出血后，玻璃體腔內注入（TA），切除玻璃體后皮質，分離新生血管纖維膜，剝離視網膜前膜。采用法國光太532激光機完成視網膜光凝。視術中情況行硅油填充，C3F8惰性氣體或過濾空氣填充。在關閉鞏膜切口前，玻璃體腔內注射TA2mg/0.05ml，術后采用特殊體位休息2-3周。
4 .隨訪觀察: 所有患者均隨訪6-12月，平均7.5月觀察視力變化、眼壓、眼前段反應及眼底視網膜復位等情況。
結 果
1 . 術中情況 : 術中71例（82眼）均清除玻璃體出血，視網膜復位，并完成視網膜光凝及玻璃體腔內注射TA。28只眼（34.15%）行超聲乳化白內障摘除術。其中第1組6只眼（26.09%），第2組8只眼（30.77%），第3組14只眼（42.42%）。47只眼（57.32%）填充硅油，20只眼（24.39%）填充過濾空氣或C3F8惰性氣體，15只眼（18.29%）未實施填充物。
2 . 視力情況 : 在71例（82眼）中，53只眼術后最佳矯正視力改善率占64.63%，29只眼無改善（35.37%）。其中術后最佳矯正視力改善第1組18只眼達78.26%；第2組21只眼達80.77%；第3組14只眼達42.42%，各組術后最佳矯正視力改善情況見表1：
表 1 各組術后最佳矯正視力改善情況
矯正視力 第1組 第2組 第3組 合計
改善 18（78.26%） 21（80.77%） 14（42.42%） 53（64.63%）
無改善 5（21.74%） 5（19.23%） 19（57.58%） 29（35.37%）
合計 23 26 33 82
采用SPSS 13.0錄入數據并進行X2檢驗，X2=11.951 P=0.003，即術后最佳矯正視力改善情況三組之間總的有差別，經兩兩比較第1組與第2組 X2=0.047 P=0.828；第1組與第3組 X2=7.108 P=0.008；
第2組與第3組 X2=8.861 P=0.003，即第1組與第3組、第2組與第3組之間差異均有統計學意義。
3 . 各組保留晶狀體與摘除晶狀體眼部術后眼部并發癥情況見表2：
（表2附后）
（1） 各組保留晶狀體與摘除晶狀體發生并發癥的情況比較：因分組后樣本例數較少易導致分析結果產生偏性，故針對問題進行適當拆分和合并經檢驗X2=3.634 P=0.057即保留與摘除組發生并發癥的情況差異無統計學意義。
（2） 三個組之間并發癥的情況比較：經檢驗 X2=11.820 P=0.003 即三組發生并發癥情況總歸來講有差別。運用Bonferroni檢驗水準調整法進行兩兩比較得出：第1組與第2組 （X2=7.580 P=0.006）；第1組與第3組 （X2=11.269 P=0.001）；第2組與第3組 （ X2=0.336 P=0.562）即第1組與第2組、第1組與第3組比較差異均有統計學意義。
（3） 各組之間保留晶狀體發生并發癥情況比較經檢驗：X2=6.002 P=0.056 差異無統計學意義。
（4）各組之間摘除晶狀體發生并發癥情況比較經檢驗：X2=5.274 P=0.072 差異無統計學意義。
在 71例（ 82 眼 ）中，發生玻璃體再出血9只眼（10.98%）分別第1
組1只眼，第2組3只眼，第3組5只眼均經控制調整全身狀態，保守治療2周內出血吸收。發生高眼壓14眼（17.07%），分別第1組2只眼；第2組6只眼；第3組6只眼，均通過降眼壓藥物治療1-2周眼壓正常。發生前房纖維素滲出反應9眼（10.98%），其中晶狀體摘除7只眼，晶狀體保留2只眼，第2組3只眼，第3組6只眼；均經活動瞳孔及眼局部藥物治療1-2周治愈。再次行玻璃體切除術3只眼（3.66%）其中第2組1只眼，第3組2只眼，均通過手術后視網膜復位。
所有患者術眼未發現眼內感染等其它嚴重并發癥，術后3月后熒光素眼底血管造影檢查發現16只眼（19.51%）熒光滲漏，其中第1組2只眼，第2組5只眼，第3組9只眼均給予補充視網膜光凝治療。
討 論
糖尿病視網膜病變 （DR）的發生和發展，不僅取決于代謝障礙的程度，并與糖尿病的發病年齡，病程長短，遺傳因素和糖尿病控制情況有關。DR的一些損害常導致視力減退甚至盲目，如黃斑水腫和增殖性視網膜病變的并發癥，玻璃體出血，牽拉性視網膜脫離，玻璃體濃縮，視網膜前膜和黃斑牽拉等【2】。目前，玻璃體切除聯合視網膜光凝是其主要治療方法，玻璃體切除術能清除繼發的玻璃體腔內的血液，剝除增生的纖維血管膜，消除纖維組織賴以生長的支架。剔除增生細胞賴以依附的組織結構基礎，松解對視網膜牽拉。注入硅油或氣體恢復正常的視網膜解剖關系，改善視網膜局部微環境，它有利于視功能的恢復，同時為視網膜光凝創造了條件。視網膜光凝的目的：在于破壞產生“新生血管因子”的缺血性組織及視功能上不占重要地位的周邊部視網膜，以使血管集中供給黃斑部，維持黃斑視功能【3】 。術中應該針對不同眼底情況選擇不同的視網膜光凝方式，即全視網膜光凝和局灶性視網膜光凝。選擇恰當的光凝范圍、能量、曝光時間、光斑大小及光斑間隔距離，最好一次性完成視網膜光凝，特別是周邊部視網膜光凝，它可有效的控制病變發展和減輕了激光光凝對視神經細胞的影響，避免延誤治療的情況發生，避免出現炎癥反應加重，發生視網膜脫離及睫狀體脫離等較嚴重的并發癥，便于術后視網膜光凝的治療。
在術中術畢均玻璃體腔內注入TA的益處 ，我們認為：術中玻璃體腔內注入TA,有利于分辨殘留的玻璃體，玻璃體后皮質及纖維血管增生膜，使解剖結構更清晰，使手術操作更簡單，安全，可減少并發癥的發生。術畢玻璃體腔內注入TA,有利于穩定血-視網膜屏障，抑制視網膜微血管內皮細胞增殖和遷移，減輕術后眼內炎性反應。減少全身使用激素引起血壓改變，血糖升高等副作用及并發癥的發生。有報道，TA有利于降低術后再出血和再手術發生率[4 ]. 能有效緩解嚴重增殖性糖尿病視網膜病變患者的黃斑水腫，改善視力愈后【5】。能有效預防光凝所致的黃斑水腫和視力下降【6】，本組71例（82眼）患者術后最佳矯正視力改善率達64.63%，其中第1組改善率達78.26%，第2組改善率達80.77%，第3組達42.42%，這表明玻璃體切除聯合術，可使大多數患者術后視力達到提高【7】有利于視功能的恢復，特別是在黃斑未明顯受累時更加顯著，同時也表明視網膜脫離累積黃斑區的患眼術后恢復較差【8】。究其術前視網膜脫離累積黃斑者術后視力恢復差的原因我們認為：手術治療雖能對玻璃體腔內的血液成份及增殖膜等進行清除，使視網膜解剖復位，但已經部分失去了視網膜光凝治療的時機與意義，達不到從根本上逆轉視網膜功能的損害及完全恢復光感細胞的功能，更達不到正常人群視力相當水平。
由于晶狀體混濁影響玻璃體和視網膜的觀察，影響手術視野。有可能增加相關并發癥的發生，我們對 28只眼合并白內障的患者，采用在角膜緣后1mm處切口施行超聲乳化白內障摘除術，并全部保留完整的晶狀體后囊膜，研究發現：保留與摘除晶狀體發生并發癥的情況差異無統計學意義，（X2=3.634 P=0.057）;各組之間保留晶體發生并發癥情況差異無統計學意義（X2=6.002 P=0.056）；各組之間摘除晶狀體發生并發癥情況差異無統計學意義（X2=5.274 P=0.072）。我們認為對合并白內障 的DR患者行超聲乳化手術并不影響玻璃體切除的手術效果，只要阻礙玻璃體和視網膜觀察及手術操作，就可以在術中摘除晶狀體。因它可使手術中觀察清晰度增高，觀察范圍擴大，操作方便，術后又便于觀察治療。同時由于保留了完整的晶狀體后囊膜，可同期或二期聯合人工晶體植入術。并提供了對抗新生血管刺激的屏障，降低了術后眼前節發生新生血管的危險并發癥。這與多數學者觀點一致，聯合手術安全可靠【9-11】。
在研究中，我們發現各組之間并發癥發生的情況中，第1組與第2組 （X2=7.580 P=0.006）；第1組與第3組 （X2=11.269 P=0.001）差異均具有統計學意義，這表明DR患者未發生視網膜脫離時手術并發癥少，一旦發生玻璃體出血盡早手術治療，及時行視網膜光凝保全穩定的有用視力。并不是玻璃體出血嚴重較長時間不能消散吸收時才要考慮玻璃體切除術。對于推遲病變發展和減少嚴重視力損害的發生是有積極意義的。本組9只眼（10.98%）玻璃體術后再出血可能與新生血管斷端手術后滲血，殘留的視網膜表面的血液播散有關。本組16只眼（19.51%）眼術后補充視網膜光凝可能與術中視網膜水腫和屈光間質不清導致光凝不足有關。9只眼（10.98%）發生前房纖維素滲出反應，其中晶狀體摘除7只眼，晶狀體保留2只眼，是否表明晶狀體摘除在一定程度上增加了前房纖維素滲出值得研究與探討。
我們認為：采用玻璃體切除聯合手術治療DR中，使其在術中術后發揮各自的優勢，給治療帶來了極大益處，是一種安全有效的治療方法。當然遠期臨床效果還需要大樣本長時間的隨訪研究。
參 考 文 獻
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表 2 各組保留晶狀體與摘除晶狀體眼部并發癥情況
并發癥 第1組 第2組
保留（17） 摘除（6） 合計（23） 保留（18） 摘除（8） 合計（26）
玻璃體再出血 0 1（16.67%） 1（4.35%） 2（11.11%） 1（12.50%） 3（11.54%）
高眼壓 2（11.76%） 0 2（8.70%） 4（22.22%） 2（25.00%） 6（23.08%）
纖維素滲出 0 0 0 1（5.56%） 2（25.00%） 3（11.54%）
再次手術 0 0 0 1（5.56%） 0 1（3.85%）
第3組 總計
保 留（19） 摘除（14） 合計（33） 保留（54） 摘除（28） 合計（82）
4（21.05%） 1（7.14%） 5（15.15%） 6（11.11%） 3（10.71%） 9（10.98%）
3（15.79%） 3（21.43%） 6（18.18%） 9（16.67%） 5（17.86%） 14（17.07%）
1（5.26%） 5（35.71%） 6（18.18%） 2（3.70%） 7（0.25%） 9（10.98%）
1（5.26%） 1（7.14%） 2（6.06%） 2（3.70%） 1（3.57%） 3（3.66%）
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(2015/4/3) |
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鄭立冬 副主任醫師 |
| 共創健康和諧 分享光明世界 |
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